Formularios y Hojas de Trabajo de Compensación Laboral

Formularios y Hojas de Trabajo de Compensación Laboral

• Formularios Serie C
  • C-1 Notificación De Lesión O Enfermedad Ocupacional (Informe De Incidente) (2/2020)
  • C-3 Informe Del Empleador Sobre Lesión Industrial O Enfermedad Ocupacional (2/2025)
  • C-4 Solicitud De Compensación Del Empleado - Informe De Tratamiento Inicial - Completable (2/2025)
  • C-4A Divulgación De Información Médica Y De Otro Tipo Para Reclamaciones De Compensación Laboral De Nevada 21/8 - Descontinuado A Partir Del 13/9/23
• Formularios Serie D
  • D-1 Póster Informativo (9/24)
  • D-2 Breve Descripción De Sus Derechos Y Beneficios Si Se Lesiona En El Trabajo (9/24)
  • D-5 Formulario De Cálculo De Salario Para Uso Del Agente De Reclamaciones (7/99)
  • D-6 Solicitud De Indemnización Del Trabajador Lesionado (7/99)
  • D-7 Explicación Del Cálculo Del Salario (7/99)
  • D-8 Formulario De Verificación De Salario Del Empleador (11/23)
  • D-9(A) Hoja De Cálculo Para El Cálculo De La Indemnización Por Incapacidad Parcial Permanente Para Discapacidades De Hasta El 30 % De La Base Corporal (Incluido)
  • D-9(B) Hoja De Cálculo Para El Cálculo De La Indemnización Por Incapacidad Parcial Permanente Para Discapacidades Superiores Al 30 % De La Base Corporal (2/23)
  • D-9(C) Hoja De Cálculo Para El Cálculo De La Indemnización Por Incapacidad Parcial Permanente Para Reclamaciones Por Estrés Según Nrs 616c.180 (10/24) - Vigente A Partir Del 10/7/24
  • D-10(A) Opción De Pago Único De Compensación Por Discapacidad De Hasta El 30% (2/23)
  • D-10(B) Opción De Pago Único De Compensación Por Discapacidad Superior Al 30% (2/23)
  • D-11 Reafirmación - Retractación De La Solicitud De Suma Global (8/21)
  • D-12(A) Solicitud De Audiencia - Reclamación Impugnada (10/18)
  • D-12(B) Solicitud De Audiencia - Empleador Sin Seguro (2/08)
  • D-13 Derecho Del Empleado Lesionado A Reabrir Una Reclamación Cerrada (7/99)
  • D-14 Informe De Empleo Por Incapacidad Total Permanente (7/99)
  • D-15 Elección De Cobertura De Compensación Laboral De Nevada Por Lesiones Ocurridas Fuera Del Estado (7/99)
  • D-16 Notificación De Elección De Beneficios De Compensación Bajo La Ley De Empleadores No Asegurados (5/18)
  • D-17 Solicitud De Compensación Del Empleado - Empleador No Asegurado (9/24)
  • D-18 Cesión De Solicitud De Compensación Laboral - Empleador No Asegurado (2/04)
  • D-21 Informe De Fatalidad (9/24)
  • D-22 Aviso A Los Empleados: Información Sobre Propinas (7/99)
  • D-23 Declaración Del Empleado Sobre Su Elección De Reportar Propinas (7/99)
  • D-24 Solicitud De Reembolso De Gastos De Viaje Y Salarios Perdidos (6/06)
  • D-25 Afirmación De Cumplimiento De Los Requisitos Obligatorios Del Seguro Industrial (11/23)
  • D-26 Solicitud De Reembolso De Gastos De Viaje Relacionados Con La Reclamación (4/04)
  • D-27 Cálculo De Intereses Para La Compensación (7/99)
  • D-28 Solicitud De Pago Global Para La Rehabilitación (7/99)
  • D-29 Acuerdo De Rehabilitación De Pago Global (7/99)
  • D-30 Notificación De Aceptación De La Reclamación (8/23)
  • D-31a Notificación De Intención De Cierre De La Reclamación
  • D-31b (10/24)
  • D-31c (10/24)
  • D-31d (10/24)
  • D-32 Solicitud De Autorización Para Tratamiento Quiropráctico Adicional (7/99)
  • D-33 Solicitud De Autorización Para Tratamiento Fisioterapéutico Adicional (7/99)
  • D-34 Formulario De Reclamación De Seguro Médico (CMS1500) A Través De Www.Cms.Gov
  • D-35 Solicitud De Asignación De Médico Calificador O Quiropráctico (10/24)
  • - Instrucciones Para Completar El Formulario D-35 (12/24)
  • D-36 Solicitud De Información Médica Adicional Y Autorización Médica (11/23)
  • D-37 Lista De Verificación De Lesiones Posteriores De La Aseguradora (12/03)
  • D-38 Documento De Registro De Reclamaciones Del Sistema De Índice De Trabajadores Lesionados - Vigente A Partir Del 01/01/2019. Formulario En Papel No Aceptado
  • D-39 Informe De Progreso Del Médico Y Del Quiropráctico - Certificación De Discapacidad (10/24)
  • D-43 Elección Del Empleado De Rechazar La Cobertura Y Elección De Eximir El Rechazo De La Cobertura Para Personas Excluidas (2/04)
  • D-44 Elección De Cobertura Por Parte Del Empleador; Retirada De La Elección De Cobertura Por Parte Del Empleador (2/04)
  • D-45 Cobertura Para Propietarios Únicos (2/04)
  • D-46 Hoja De Cálculo De Incapacidad Parcial Temporal (7/99)
  • D-48 Aviso De Comprobante De Cobertura (7/99)
  • D-49 Página De Información (7/99)
  • D-50 Aviso De Terminación, Cancelación Y Restablecimiento De La Póliza (7/99)
  • D-53 Elección Alternativa De Médico O Quiropráctico (10/24)
• Serie OD
  • OD-1 Formulario De Historial Médico (11/22)
  • OD-2 Formulario De Examen Pulmonar (11/22)
  • OD-3 Formulario De Examen Cardíaco Extensivo (11/22)
  • OD-4 Formulario De Examen Cardíaco Limitado (11/22)
  • OD-5 Formulario De Examen Auditivo (11/22)
  • OD-6 Ejemplo De Carta De Acuse De Recibo (11/22)
  • OD-7 Información Del Examen Físico (11/22)
  • OD-8 Informe De Reclamación Por Enfermedad Profesional (11/22)