Mga Form at Worksheet ng Kompensasyon ng mga Manggagawa

Mga Form at Worksheet ng Kompensasyon ng mga Manggagawa

• Mga Form ng C-Series
  • C-1 Notice of Injury o Occupational Disease (Ulat ng Insidente) (2/2020)
  • C-3 Ulat ng Employer ng Industrial Injury o Occupational Disease (2/2025)
  • C-4 Claim ng Empleyado para sa Kabayaran - Ulat ng Paunang Paggamot - Mapupunan (2/2025)
  • C-4A Paglabas ng Medikal at Iba Pang Impormasyon Para sa Mga Claim sa Kompensasyon ng mga Manggagawa sa Nevada 8/21 - Hindi na ipinagpatuloy 9/13/23
• Mga Form ng D-Series
  • D-1 Informational Poster (9/24)
  • D-2 Maikling Paglalarawan ng Iyong Mga Karapatan at Mga Benepisyo kung Nasugatan Ka sa Trabaho (9/24)
  • D-5 Form ng Pagkalkula ng Sahod para sa Paggamit ng Ahente ng Mga Claim (7/99)
  • Kahilingan ng Kabayaran ng D-6 na Napinsalang Empleyado (7/99)
  • D-7 Paliwanag ng Pagkalkula ng Sahod (7/99)
  • D-8 Form ng Pagpapatunay ng Sahod ng Employer (11/23)
  • D-9(a) Worksheet para sa Pagkalkula ng Gawad sa Permanenteng Bahagyang Kapansanan para sa Kapansanan Hanggang sa at Kasama ang 30 Porsiyento na Batayan sa Katawan
  • D-9(b) Worksheet ng Pagkalkula ng Gantimpala ng Permanent Partial Disability para sa Kapansanan na Higit sa 30 Porsiyento na Batayan ng Katawan (2/23)
  • D-9(c) Worksheet sa Pagkalkula ng Gantimpala ng Permanent Partial Disability para sa Mga Stress Claim Alinsunod sa NRS 616C.180 (10/24) - Eff 10/7/24
  • D-10(a) Halalan ng Lump Sum na Pagbabayad ng Kabayaran para sa Kapansanan Hanggang sa at Kasama ang 30 Porsiyento (2/23)
  • D-10(b) Halalan ng Lump Sum na Pagbabayad ng Kabayaran para sa Kapansanan na Higit sa 30 Porsiyento (2/23)
  • D-11 Muling Pagtitibay - Pagbawi ng Lump Sum na Kahilingan (8/21)
  • D-12(a) Kahilingan para sa Pagdinig - Pinagtatalunang Claim (10/18)
  • D-12(b) Kahilingan para sa Pagdinig - Employer na Walang Seguro (2/08)
  • D-13 Ang Karapatan ng Napinsalang Empleyado na Muling Magbukas ng Claim na Isinara na (7/99)
  • D-14 Permanent Total Disability Report of Employment (7/99)
  • D-15 na Eleksyon para sa Sakop ng Kompensasyon ng mga Manggagawa sa Nevada para sa Pinsala sa labas ng Estado (7/99)
  • D-16 Paunawa ng Halalan para sa Mga Benepisyo sa Kompensasyon Sa Ilalim ng Mga Batas ng Employer na Walang Seguro (5/18)
  • D-17 Claim ng Empleyado para sa Kabayaran - Employer na Walang Seguro (9/24)
  • D-18 Assignment of Claim for Workers' Compensation - Uninsured Employer (2/04)
  • D-21 Fatality Report (9/24)
  • Paunawa sa D-22 sa Mga Empleyado - Impormasyon sa Tip (7/99)
  • D-23 Deklarasyon ng Empleyado ng Halalan para Mag-ulat ng Mga Tip (7/99)
  • D-24 Request for Reimbursement of Expenses for Travel and lost Wages (6/06)
  • D-25 Pagpapatibay ng Pagsunod sa Mga Kinakailangang Pang-industriya na Seguro (11/23)
  • D-26 Aplikasyon para sa Reimbursement ng Claim-Related Travel Expenses (4/04)
  • D-27 Pagkalkula ng Interes para sa Kabayaran (7/99)
  • D-28 Rehabilitation Lump Sum Request (7/99)
  • D-29 Kasunduan sa Lump Sum Rehabilitation (7/99)
  • D-30 Notice of Claim Acceptance (8/23)
  • D-31a Notice of Intention to Close Claim (10/24)
  • D-31b (10/24)
  • D-31c (10/24)
  • D-31d (10/24)
  • Kahilingan sa Awtorisasyon ng D-32 para sa Karagdagang Chiropractic Treatment (7/99)
  • D-33 Kahilingan sa Awtorisasyon para sa Karagdagang Physical Therapy na Paggamot (7/99)
  • D-34 Health Insurance Claim Form (CMS1500) sa pamamagitan ng www.cms.gov
  • D-35 Kahilingan para sa Pagtatalaga ng Rating na Doktor o Chiropractic Physician (10/24)
  • - Instructions for Completing a D-35 Form (12/24)
  • D-36 Kahilingan para sa Karagdagang Impormasyong Medikal at Paglabas na Medikal (11/23)
  • Checklist ng Kasunod na Pinsala ng D-37 Insurer (12/03)
  • D-38 Injured Worker Index System Claims Registration Document – ​​Eff 1/1/2019 Paper Form Hindi Tinanggap
  • D-39 Ulat ng Pag-unlad ng Doktor at Chiropractic Physician - Sertipikasyon ng Kapansanan (10/24)
  • D-43 Ang Halalan ng Empleyado na Tanggihan ang Saklaw at Halalan na Iwaksi ang Pagtanggi sa Saklaw para sa mga Ibinukod na Tao (2/04)
  • D-44 Halalan ng Saklaw ng Employer; Pag-alis ng Employer ng Halalan ng Saklaw (2/04)
  • D-45 Sole Proprietor Coverage (2/04)
  • D-46 Worksheet ng Pagkalkula ng Pansamantalang Bahagyang Kapansanan (7/99)
  • D-48 Patunay ng Paunawa sa Saklaw (7/99)
  • Pahina ng Impormasyon ng D-49 (7/99)
  • Paunawa sa Pagwawakas, Pagkansela at Pagbabalik sa Patakaran ng D-50 (7/99)
  • D-53 Alternatibong Pagpipilian ng Doktor o Chiropractic Physician (10/24)
• Serye ng OD
  • OD-1 Medical History Form (11/22)
  • OD-2 Lung Examination Form (11/22)
  • OD-3 Extensive Heart Examination Form (11/22)
  • OD-4 Limitadong Pormularyo ng Pagsusuri sa Puso (11/22)
  • OD-5 Hearing Examination Form (11/22)
  • OD-6 Halimbawang Liham ng Pagkilala (11/22)
  • Impormasyon sa Pisikal na Pagsusulit ng OD-7 (11/22)
  • Ulat sa Pag-angkin ng OD-8 sa Sakit sa Trabaho (12/22)